給孕婦提供維他命A補給品,能夠減少四成的孕產婦死亡,因為維他命A能降低營養不良婦女的疾病感染率。在孟加拉國等國家的觀察證據顯示,放鬆抗生素的管制並鼓勵婦女在產後使用抗生素,會降低她們死於敗血症的機率。
一項有趣的實驗正在印度進行。在該國的某些貧窮地區,只要婦女去健康中心生產,就能得到15美元;而鄉村醫療護理人員每帶一名婦女到醫院生產,也能得到5美元的獎金。此外,孕婦能免費得到車票,好搭乘交通工具前往診所。初步結果相當了不起。到健康中心生產的婦女比例從15%提升到60%,死亡率也大幅降低。此外,婦女生產後,也更有可能因為節育和對其他服務的需求而再次回到健康中心。
“能做的我們都做了,”艾倫·羅森菲爾德說,“關注到這個問題的國家,在減少孕產婦死亡方面已經大有進步。”世界銀行在2003年的報告中也作出這樣的總結:“發展中國家的孕產婦死亡率可以每7~10年降低一半,不管該國的收入水平和經濟增長率如何。”
但是由於改善孕產婦健康是可能的,大家常以為這是自然而然的。1987年,在一定程度上受艾倫發表在《柳葉刀》上的那篇劃時代文章的影響,一場聯合國會議在內羅畢召開,會議發起了“安全孕產倡議”,以求“在兩年之後把孕產婦死亡率降低一半”。2000年,聯合國正式採納《千禧年發展目標》(Millennium Development Goal),預定在2015年之前把孕產婦死亡率降低75%。第一階段的目標並沒有達成,看來千禧年目標也將會落差一大截。
現在看來,孕產婦健康護理方面的倡議人士犯了一些策略上的錯誤。由世界衛生組織在後面撐腰的多數派陣營,堅稱解決之道在於改善初級護理現狀,其設想有如中國舊時的“赤腳醫生”或斯里蘭卡的助產士網路,因為這會比培養有專業水準的醫生(他們很可能只會服務都市人)更符合成本效益原則。1978年,世界衛生組織會議決定重點撥款訓練鄉村助產士,此後一些國家甚至取消了醫院的產科計劃。
助產士訓練計劃可能有助於拯救新生兒,因為助產士會使用已消毒的刮鬍刀割斷臍帶,但是對於產婦能否活命並沒有多大幫助。在斯里蘭卡,訓練助產士是有用的,因為他們是完整醫療護理體制的一部分,可以把處理不了的患者轉診到醫院,但是在世界大多數地方,訓練助產士只是成套綜合性計劃的便宜替代品而已。
由艾倫·羅森菲爾德領導的少數派陣營則認為,拯救孕婦性命的關鍵在於提供緊急產科服務。艾倫表示,訓練助產士是有用的,但是無法解救所有的孕婦。全世界大約一成的產婦需要剖宮產,而在孕婦較可能營養不良或年紀過小的最貧窮國家中,剖宮產的需求比例更高。也許西方做剖宮產的婦女過多,而非洲卻又過少。沒有剖宮產,就沒辦法拯救許多婦女的性命,而一般的助產士無法提供這樣的技術醫療服務。做這個手術也許不用非得是婦產科醫生,但是用刮鬍刀的助產士是絕對不能勝任的。
另一份研究進一步反映出分娩急救的重要性。這個研究跟美國印第安納州的一個原教旨派基督教會有關。該教會的教友是生活富裕、受過良好教育的美國人,但是因為宗教因素,他們有意避開醫生和醫院。該社群的孕產婦死亡率是827/100000,這個機率是美國整體的70倍,幾乎是今天印度的2倍。我們很難不作出以下結論:拯救母親性命的關鍵,在於緊急狀況時能否獲得醫生的協助。如同《國際婦產科學期刊》(International Journal of Gynecology&Obstetrics)在一篇評論中所說,分娩急救是“安全孕產拱門上的拱心石”。最大的挑戰是實務方面的,即如何提供分娩急救服